Gazzetta n. 136 del 12 giugno 2008 (vai al sommario) MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 11 aprile 2008 Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi derivati - anno 2008, ai sensi dell'articolo 14, comma 2, della legge 21 ottobre 2005, n. 219. IL MINISTRO DELLA SALUTE Vista la legge 21 ottobre 2005, n. 219, recante «Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati» che all'art. 14, comma 2, prevede che il Ministro della salute, sulla base delle indicazioni fornite dal Centro nazionale sangue di cui all'art. 12 e dalle strutture regionali di coordinamento, in accordo con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, definisce annualmente il programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti; Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 recante «Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonche' della direttiva 2003/94/CE» che, all'art. 136, comma 1, prevede che il Ministero della salute prenda tutti i provvedimenti necessari per raggiungere l'autosufficienza della Comunita' europea in materia di sangue e di plasma umani e che, a tal fine, incoraggi le donazioni, volontarie e non remunerate, di sangue o suoi componenti e prenda tutti i provvedimenti necessari per lo sviluppo della produzione e dell'utilizzazione dei prodotti derivati dal sangue o dal plasma umani provenienti da donazioni volontarie e non remunerate; Visto il decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 207 recante «Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi»; Visto il decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 208 recante «Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualita' per i servizi trasfusionali»; Visto il decreto legislativo 20 dicembre 2007, n. 261, recante «Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita' e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti»; Visto il decreto del Ministro della salute del 3 marzo 2005 recante «Caratteristiche e modalita' per la donazione del sangue e di emocomponenti»; Visto il decreto del Ministro della salute del 3 marzo 2005 recante «Protocolli per l'accertamento della idoneita' del donatore di sangue e di emocomponenti»; Visto il decreto del Ministro della sanita' 1° settembre 1995 recante «Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri», come modificato dal decreto del Ministro della sanita' 5 novembre 1996 recante «Integrazione al decreto ministeriale 1° settembre 1995 concernente la costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri»; Visto il decreto del Ministro della salute 23 ottobre 2006, con il quale, ai sensi dell'art. 13, comma 3 della legge n. 219/2005, e' stata istituita la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale; Visto il decreto del Ministro della salute del 26 aprile 2007, con il quale e' stato istituito il Centro nazionale sangue quale struttura finalizzata al raggiungimento degli obiettivi di autosufficienza nazionale ed al supporto per il coordinamento delle attivita' trasfusionali sul territorio nazionale, oltre al coordinamento ed al controllo tecnico scientifico nelle materie disciplinate dalla legge 21 ottobre 2005, n. 219; Visto il decreto del Ministro della salute del 21 dicembre 2007 recante «Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali»; Considerato che l'autosufficienza del sangue e dei suoi derivati costituisce un obiettivo nazionale finalizzato a garantire a tutti i cittadini uguali condizioni di qualita' e sicurezza della terapia trasfusionale e che essa si fonda sul principio etico della donazione volontaria, periodica, responsabile e non remunerata; Considerato che la citata legge 21 ottobre 2005, n. 219 riconosce la funzione sovraregionale e sovraziendale dell'autosufficienza del sangue e dei suoi derivati, individuando specifici meccanismi di programmazione, organizzazione e finanziamento del sistema trasfusionale nazionale; Considerato altresi' che l'autosufficienza e' un obiettivo cui concorrono le regioni e le province autonome dotandosi di strumenti di governo caratterizzati da capacita' di programmazione, monitoraggio, controllo e partecipazione attiva alle funzioni di rete di interesse regionale, interregionale e nazionale; Considerata la necessita' di garantire l'autosufficienza del sangue dei suoi prodotti su tutto il territorio nazionale, sotto il profilo quantitativo e qualitativo, quale elemento di imprescindibile rilievo strategico a supporto di molti importanti percorsi assistenziali, fra i quali quelli associati alle emergenze, ai trattamenti oncologici ed ematologici, ai trapianti di organi e di cellule progenitrici emopoietiche, alla chirurgia cardiaca, toracica e vascolare; Considerato che il Centro nazionale sangue e' stato effettivamente insediato presso l'Istituto superiore di sanita' il 1° agosto 2007 e che, pertanto, da tale data ha potuto organizzare ed avviare le proprie attivita'; Preso atto delle indicazioni formalmente fornite ai sensi dell'art. 14, comma 2, della suddetta legge n. 219 del 2005, dal Centro nazionale sangue e dai responsabili delle strutture regionali di coordinamento per le attivita' trasfusionali con il coinvolgimento anche delle Associazioni dei donatori volontari di sangue; Tenuto conto che tali indicazioni, che rappresentano peraltro l'esito di proposte condivise nel corso di un incontro organizzato dal CNS, nel mese di dicembre u.s. con la partecipazione di tutte le componenti istituzionali del sistema trasfusionale nazionale, costituiscono esse stesse un programma organico, articolato ed esaustivo delle finalita' della legge, compatibile con lo stato di attuazione della medesima, da ritenersi pertanto condivisibile quale Programma di autosufficienza nazionale per l'anno 2008; Acquisita l'intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 20 marzo 2008; Decreta: Art. 1. 1. Ai fini della programmazione e del monitoraggio dell'autosufficienza del Sistema trasfusionale italiano per l'anno 2008, ai sensi dell'art. 14, comma 2, della legge 21 ottobre 2005, n. 219, e' adottato il Programma di autosufficienza nazionale, di cui all'allegato A) al presente decreto di cui costituisce parte integrante. 2. Tale programma predisposto in linea con lo stato di attuazione della legge n. 219/2005 e incentrato sugli elementi strategici prioritari per l'autosufficienza regionale e nazionale del sangue e dei suoi prodotti, individua i consumi storici, i fabbisogni ed i livelli di produzione a tal fine necessari e definisce linee di indirizzo per il monitoraggio della stessa autosufficienza, per la compensazione interregionale, per il coordinamento in rete del sistema e per il miglioramento della qualita' in specifici ambiti delle attivita' trasfusionali influenti sui livelli di autosufficienza. 3. L'attuazione del programma di cui ai commi precedenti e' periodicamente soggetta ad azioni di monitoraggio e verifica. Il presente decreto sara' trasmesso ai competenti organi di controllo e sara' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Roma, 11 aprile 2008 Il Ministro: Turco Registrato alla Corte dei conti il 28 maggio 2008 Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla persona e dei beni culturali, registro n. 3, foglio n. 221   Allegato A 1. Il contesto di riferimento 1.1 Gli elementi fondanti dell'autosufficienza di emocomponenti labili e farmaci plasmaderivati Nel sistema trasfusionale disegnato dalla storia e dalla legislazione in Italia, l'autosufficienza di emocomponenti labili (globuli rossi, piastrine e plasma ad uso clinico) e prodotti plasmaderivati di tipo farmaceutico (albumina, immunoglobuline aspecifiche e specifiche, fattori antiemofilici, complesso protrombinico, antitrombina) si fonda su un principio etico: la donazione volontaria, periodica, responsabile e non remunerata. L'autosufficienza e' un obiettivo strategico per il Paese: - per assicurare la continuita' delle cure sia in condizioni normali sia quando elementi critici non previsti compromettano la regolare raccolta, produzione e messa a disposizione degli emocomponenti labili, come e' accaduto nell'estate ed inizio autunno del 2007 a causa della sia pur limitata epidemia da virus Chikungunya in Emilia Romagna; - per garantire la continuita' delle cure nei periodi in cui le fluttuazioni della disponibilita' di farmaci plasmaderivati sul mercato possono causare la mancanza dei prodotti stessi come e' accaduto nel passato per l'albumina e piu' recentemente per le immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso, nonche' per proteggere il sistema Paese dalle inevitabili turbolenze economiche del mercato che si generano nelle condizioni di alterna e/o scarsa disponibilita' di questi prodotti farmaceutici, per diversi dei quali, attualmente e ancora per molti anni, l'unica fonte e' e sara' il plasma umano. L'autosufficienza deve, in ogni caso, essere intesa come capacita' di rispondere ai bisogni appropriati di cura e non come semplice corresponsione alla richiesta di utilizzo. Sotto questo punto di vista, per quanto concerne i Comitati per il buon uso del sangue (CoBUS) di cui al Decreto Ministeriale 1° settembre 1995 "Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri", integrato dal Decreto Ministeriale 5 novembre 1996 "Integrazione al decreto ministeriale 1 settembre 1995 concernente la costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri", si evidenzia una diffusa limitata efficacia ed efficienza degli stessi nel monitorare e governare l'uso appropriato della risorsa sangue nel sistema assistenziale. Peraltro, relativamente all'anno 2006, risulta che i CoBUS sono formalmente costituiti nel 94,2% delle strutture, ma sono dichiarati operativi solo nel 73,5% (1). Inoltre, anche laddove i CoBUS sono dichiarati operativi, non sempre detta operativita' risulta efficace e/o esercitata in forma completa rispetto a quanto previsto dai decreti sopra citati. Ulteriore elemento di rilievo e' rappresentato dal fatto che l'autosufficienza deve necessariamente esprimersi attraverso la capacita' del Sistema trasfusionale di utilizzare appropriatamente tutti i prodotti del sangue, labili e stabili, in una logica di distribuzione coordinata che, nel caso dei farmaci plasmaderivati ottenuti dal plasma prodotto sul territorio nazionale (in "conto lavorazione" o "contract rnanufacturing"), ne preveda l'utilizzo prioritario da parte delle Regioni e Province Autonome, anche in considerazione del fatto che l'acquisizione sul mercato in presenza di disponibilita' di prodotti da lavorazione del plasma nazionale comporta comunque costi aggiuntivi per il sistema sanitario. A norma della Legge 219/2005, l'autosufficienza e' confermata come un obiettivo non frazionabile nel Paese, finalizzato a garantire a tutti i cittadini uguali condizioni di qualita' e sicurezza della terapia trasfusionale. E' inoltre riconosciuta la funzione sovraregionale e sovraziendale dell'autosufficienza, cui devono concorrere le Regioni e le Province Autonome dotandosi di strumenti di governo caratterizzati da capacita' di programmazione, monitoraggio, controllo e partecipazione attiva alle funzioni di rete di interesse interregionale e nazionale. Per quanto concerne la disponibilita' e lo scambio delle informazioni necessarie per sostenere un efficace ed efficiente funzionamento del coordinamento intraregionale ed interregionale della rete trasfusionale, si registra ancora la sensibile carenza di sistemi di raccolta di informazioni standardizzate a livello regionale. Nonostante la Legge 107/1990, ora abrogata dalla Legge 219/2005, avesse gia' a suo tempo resi disponibili specifici finanziamenti per la implementazione dei sistemi informativi regionali, a tutt'oggi soltanto il 40% circa delle Regioni risulta dotato di una informatizzazione adeguata di livello regionale (2). In merito alle carenze inerenti ai sistemi informativi, il Ministero della Salute, con Decreto 21.12.2007, ha istituito il Sistema informativo dei servizi trasfusionali (SISTRA) di cui all'art. 18 della Legge 219/2005, che dovra' costituire il fondamentale strumento per la effettiva attivazione delle reti informative regionali e di quella nazionale, coordinata dal Centro Nazionale Sangue (CNS) ai sensi dell'art. 12, comma 4, lettera i). Al riguardo, si evidenzia che l'art. 11, comma 2, lettera b), della Legge 219/2005 prevede l'obbligo per tutte le Regioni e Province Autonome di istituire il sistema informativo regionale dei servizi trasfusionali, in raccordo funzionale con quello nazionale. Con riferimento alla normativa europea di settore che, come noto, riserva una particolare attenzione alle attivita' trasfusionali, in particolare per quanto concerne qualita' e sicurezza, occorre rilevare che in data 9 novembre 2007 sono stati emanati i decreti legislativi 207 e 208 che recepiscono, rispettivamente, le direttive della Commissione Europea 2005/61 /CE e 2005/62/CE, introducendo nuove disposizioni in materia di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti e di notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi, nonche' in materia di sistemi di gestione per la qualita' nei servizi trasfusionali. Le disposizioni introdotte dai suddetti decreti dovranno essere recepite anche in sede di applicazione degli art. 19 e 20 della Legge 21912005, quali requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture trasfusionali. Nel complesso, le pur impegnative ricadute applicative dei decreti legislativi 207 e 208 del 2007, anche a fronte dei finanziamenti dagli stessi previsti, dovrebbero gradualmente creare condizioni piu' favorevoli per il consolidamento e l'ottimizzazione della autosufficienza nazionale, oltre a stabilire piu'. elevati livelli di qualita' e sicurezza del sistema, in linea con gli indirizzi europei. In ultimo, occorre evidenziare che in data 21 dicembre 2007 e' stato emanato il decreto legislativo n. 261 recante revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, "Attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita' e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti", apportando i necessari elementi di armonizzazione con la Legge 2/9/2005 rispetto al decreto legislativo 19 agosto 2005. -------------------------------------------- 1 Catalano L: Abbonizio F, Giampaolo A. Hassan HJ. Registro nazionale e regionale del sangue del plasma. Rapporto 2006. Rapporti ISTISAN 07/46. 2 Centro Nazionale Sangue. Gruppo di lavoro Sistema informativo dei servizi trasfusionali (SISTRA). 1.2. Organizzazione e stato di attivita' delle Strutture regionali di coordinamento per le attivita' trasfusionali A norma dell'art. 6, comma 1, lettera c) della Legge 219/2005, le Regioni e Province Autonome sono tenute ad individuare "in base alla propria programmazione, le strutture e gli strumenti necessari per garantire un coordinamento intraregionale ed interregionale delle attivita' trasfusionali, dei flussi di scambio e di compensazione nonche' il monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi in relazione alle finalita' di cui all'articolo I ed ai principi generali di cui all'articolo 11". Nei primi mesi dalla propria attivazione, il CNS ha provveduto ad effettuare una prima ricognizione delle Strutture regionali di coordinamento (SRC) per le attivita' trasfusionali, al fine di stabilire i necessari contatti relazionali e logistici. Nel corso dell'anno 2008, il CNS, di concerto con le suddette SRC, avvia un approfondimento conoscitivo delle stesse, finalizzato a costruire un quadro completo delle posizioni istituzionali e delle situazioni organizzative ed operative nei rispettivi ambiti regionali, in relazione alle funzioni attribuite alle SRC dal succitato art. 6, comma 1, lettera c), ed alle funzioni di pertinenza regionale di cui all'art. 11 della Legge 219/2005. Tale ulteriore ricognizione sara' effettuata, anche utilizzando le funzionalita' di SISTRA che saranno all'uopo messe a punto, con particolare riferimento alle effettive capacita/potenzialita' delle SRC di rispondere ai requisiti operativi necessari per garantire il coordinamento intraregionale dei rispettivi Sistemi trasfusionali e per stabilire i rapporti funzionali interregionali e con il CNS, come previsti dalla normativa vigente. Il concreto avvio del sistema trasfusionale nazionale in rete dipende in modo critico dalla funzionalita' di tutte le SRC, che rappresentano i punti nodali intermedi del sistema che, come tali, se non adeguatamente funzionanti, possono generare importanti criticita' nella continuita' operativa e organizzativa per la governance del sistema sangue nazionale a carico dei programmi di raccolta del sangue e degli emocomponenti e della compensazione interregionale, e dunque della buona gestione dell'autosufficienza nazionale. Pertanto, le Regioni e Province Autonome, in relazione alla propria autonomia organizzativa, dovranno adottare, ove gia' non effettuato, i provvedimenti atti ad assicurare che le rispettive SRC per le attivita' trasfusionali possano garantire i requisiti e le funzioni previsti dalla normativa vigente, con specifico riferimento all'art. 6, comma 1, lettera c) e all'art. 11 della Legge 219/2005, nonche' alla normativa nazionale di recepimento delle direttive europee di settore. Ai sensi del predetto art. 6, comma 1, lettera c), il Ministero della Salute ha provveduto a ripartire i finanziamenti previsti, relativi agli anni 2006 e 2007, a fronte di obiettivi di funzionamento di carattere generale, che hanno tenuto conto del fatto che il nuovo sistema trasfusionale nazionale ha preso avvio solo nel secondo semestre del 2007. Per l'anno 2008, di concerto con il CNS e la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale, il Ministero della Salute definisce obiettivi relativi al funzionamento delle SRC piu' specifici e maggiormente aderenti alle finalita' della Legge 219/2005; detti obiettivi prendono in considerazione anche l'effettivo ed appropriato utilizzo da parte delle Regioni e Province Autonome dei finanziamenti finalizzati di cui al succitato art. 6, prevedendone, per almeno il 65%, l'erogazione previa rendicontazione delle attivita'. 1.3 La compensazione interregionale di emocomponenti e plasmaderivati Allo stato attuale manca la conoscenza dettagliata delle convenzioni in essere fra Regioni e Province Autonome inerenti agli scambi interregionali programmati di emocomponenti labili, cosi' come risulta necessario stabilire criteri condivisi a livello nazionale per la gestione di eccedenze e carenze non programmate di emocomponenti labili. Allo stato attuale non sono definiti criteri e linee guida per l'ottimale gestione del plasma destinato alla lavorazione industriale e dei prodotti farmaceutici plasmaderivati. Al riguardo, mentre 14 Regioni e Province Autonome hanno costituito accordi interregionali volti ad ottimizzare tali processi (come la tipologia di tali attivita' razionalmente suggerisce), ancora le restanti 7 intrattengono rapporti come singole Regioni per il trattamento in conto lavorazione del plasma. Inoltre, in alcuni casi, risultano acquisti sul mercato di farmaci plasmaderivati pur in presenza di prodotti equivalenti da plasma nazionale disponibili presso altre Regioni. La situazione di criticita' verificatasi in Emilia Romagna nell'estate-autunno 2007 a causa della sia pur modesta epidemia autoctona da virus Chikungunya ha messo ulteriormente in evidenza la gia' nota necessita' di un coordinamento in rete di livello nazionale in situazioni di emergenza per carenza di emocomponenti labili. D'altro canto, ricorrenti situazioni di carenza sul mercato di farmaci plasmaderivati salva-vita parimenti evidenziano l'esigenza di disporre di piani preventivamente strutturati e condivisi per la gestione di situazioni di carenza di prodotti stabili del sangue, che si configurino come emergenze locali o nazionali. Per quanto attiene, in ultimo, agli aspetti economico-finanziari degli scambi compensativi fra Regioni di prodotti labili e stabili del sangue, allo stato attuale gli stessi sono gestiti, sostanzialmente, mediante fatturazioni. Tale modalita', oltre a generare un rilevante carico amministrativo complessivo per le Aziende Sanitarie e per gli uffici regionali, puo' creare problemi a carico delle Regioni che sostengono regolarmente od occasionalmente con le proprie forniture Regioni carenti che, in alcuni casi, risultano inefficienti sotto il profilo contabile e di solvibilita'. Il perdurare di tale situazione potrebbe causare squilibri compensativi a carico delle realta' meno efficienti che, per lo piu', coincidono con quelle che soffrono le maggiori carenze strutturate e occasionali. 1.4 La donazione del sangue e le Associazioni e Federazioni dei donatori La Legge 219/2005 all'art. 7, comma 1, stabilisce che "Lo Stato riconosce la funzione civica e sociale ed i valori umani e solidaristici che si esprimono nella donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita del sangue e dei suoi componenti" . A norma dell'art. 7, comma 2, della Legge 219/2005 "le associazioni di donatori volontari di sangue e le relative federazioni concorrono ai fini istituzionali del Servizio sanitario nazionale attraverso la promozione e lo sviluppo della donazione organizzata di sangue e la tutela dei donatori" . A norma del comma 4 del medesimo art. 7 "le associazioni di donatori convenzionate possono organizzare e gestire singolarmente, o in forma aggregata, unita' di raccolta previa autorizzazione della regione competente e in conformita' alle esigenze indicate dalla programmazione sanitaria regionale". Al fine di perseguire livelli omogenei di standardizzazione dei processi di produzione, tale attivita' di raccolta viene effettuata "sotto la responsabilita' tecnica del servizio trasfusionale di riferimento" (Art. 2, comma 1, lettera f) del decreto legislativo 261/2007). In base ai principi generali per l'organizzazione delle attivita' trasfusionali nazionali, nell'ottica del conseguimento dell'autosufficienza nazionale, l'art. 6, comma 1, lettera b) della Legge 219/2005 dispone che "sia garantita la piu' ampia partecipazione alla definizione dell'accordo ed alla programmazione regionale e locale delle attivita' trasfusionali". Le Associazioni e Federazioni di donatori assumono, pertanto, un ruolo fondamentale nel progettare, realizzare e verificare la propria partecipazione al sistema trasfusionale nazionale, in accordo con le istituzioni e le strutture trasfusionali di riferimento (locali, regionali e nazionali), per concorrere al raggiungimento del fabbisogno nazionale di emocomponenti e di emoderivati, sia in termini quantitativi che qualitativi. In particolare, l'obiettivo di produrre emocomponenti per assicurare, secondo le norme nazionali ed europee, i piu' alti livelli di qualita' e sicurezza richiede il perseguimento dell'autosufficienza nazionale attraverso la donazione volontaria e periodica, eliminando progressivamente il ricorso alla donazione occasionale, oggi ancora presente in misura significativa. Le Associazioni e Federazioni di donatori, in relazione alla loro partecipazione alle attivita' di programmazione a tutti i livelli, nazionale, regionale e locale, sono tenute a garantire lo svolgimento efficiente, efficace e responsabile delle azioni concordate, sia per la promozione della donazione che per la gestione di unita' di raccolta, in base agli accordi condivisi con i referenti del SSN e secondo le necessita' indicate dal presente Programma annuale per l'autosufficienza nazionale. Conseguentemente, anche a seguito del rinnovo delle convenzioni e dell'aggiornamento delle tariffe di rimborso per le attivita' associative previsti dallo schema tipo di accordo sancito in sede di Conferenza fra lo Stato e le Regioni e Province Autonome, secondo l'art. 6, comma 1, lettera b) della Legge 219/2005, le Associazioni e Federazioni di donatori sono impegnate a sostenere gli obiettivi quantitativi e qualitativi, condivisi in fase di programmazione. Secondo le informazioni disponibili relativamente all'anno 2006 (3), i donatori di sangue riportati dai servizi trasfusionali sono L539.454, pari a circa il 4% della popolazione residente nella fascia di eta' 18-65 (37.824.913), con un indice di 40 donatori / 1.000 residenti nella medesima fascia di eta'. Considerando tutta la popolazione residente (58.751.711), tale indice si colloca intorno a 26 donatori I 1.000 residenti, con una rilevante variabilita' fra Regioni, da un minimo di 18%o della Campania ad un massimo di 40%o del Friuli Venezia Giulia. Le suddette rilevazioni tendono probabilmente a sottostimare l'effettiva consistenza complessiva della popolazione dei donatori in Italia e necessitano di adeguamenti dei criteri di raccolta delle informazioni, anche per quanto concerne le definizioni delle tipologie di accesso dei donatori ai servizi trasfusionali ed alle unita' di raccolta. -------------------------------------------- 3 Catalano L, Abbonizio F, Giampaolo A, Hassan IIJ. Registro nazionale e regionale del sangue del plasma. Rapporto 2006. Rapporti ISTISAN 07/46. 2. Autosufficienza nazionale di sangue e farmaci emoderivati: attivita' 2007 e programmazione per l'anno 2008. 2.1 Premessa metodologica Come evidenziato al Cap. 1, il sistema trasfusionale nazionale presenta importanti carenze per quanto concerne la raccolta di informazioni standardizzate inerenti anche alle attivita' di base svolte nelle Regioni e Province Autonome. Il gia' citato decreto di istituzione del Sistema informativo dei servizi trasfusionali ha inteso colmare tale lacuna ma, vista la sua recentissima approvazione, i lavori per la costruzione condivisa di SISTRA sono iniziati solo recentemente e i primi risultati operativi potranno ragionevolmente attendersi non prima del prossimo mese di giugno. In carenza di informazioni tali da poter effettuare una analisi approfondita delle dinamiche della donazione, della produzione, dell'utilizzo clinico e del consumo complessivo degli emocomponenti e plasmaderivati, il CNS, in accordo con i Responsabili delle SRC e delle Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue rappresentative su base nazionale, ha raccolto presso le SRC un set di informazioni essenziali convalidate dai relativi Responsabili delle SRC medesime. Tali informazioni, necessariamente limitate ai prodotti strategici per l'autosufficienza, come definite nel paragrafo successivo, sono state elaborate al fine di costruire un quadro di riferimento comprendente le stime di attivita' dell'anno 2007 e le previsioni di produzione e consumo per l'anno 2008. Sulla base di tale quadro di riferimento sono state effettuate valutazioni comparative e costruiti alcuni indicatori essenziali, da utilizzare anche per il monitoraggio dell'andamento infra-annuale della produzione e del consumo dei prodotti oggetto di programmazione (V. Cap. 3). Dal confronto con i Responsabili delle SRC e delle Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue e' emersa anche l'esigenza di fornire indicazioni in merito ad una serie di aspetti che possono avere significativa influenza sull'autosufficienza sotto il profilo qualitativo o ricadute sull'utilizzo appropriato della risorsa sangue in termini gestionali e assistenziali (V. Cap. 4). 2.2 Prodotti strategici per l'autosufficienza I prodotti strategici per l'autosufficienza nazionale sono rappresentati da: - i globuli rossi, emocomponenti labili a maggiore utilizzo clinico in quanto necessari per la correzione di stati anemici acuti e cronici; mediamente, ogni giorno, in Italia si trasfondono circa 6.500 unita' di globuli rossi, di cui una quota molto significativa, oggi non esattamente quantificabile, in regime di urgenza ed in situazioni di emergenza vitale; - il plasma da avviare alla lavorazione industriale per la produzione di farmaci plasmaderivati; l'utilizzo in clinica di questi prodotti rappresenta un bisogno terapeutico costante per molti pazienti e, spesso, un presidio salva vita. Il fabbisogno quantitativo di questi farmaci e' molto rilevante; infatti, ogni giorno, in Italia si somministrano mediamente circa 9.000 flaconi di albumina da 10 g, 1.700 flaconi da 5 g di immunoglobuline aspecifiche e.v., 350 flaconi da 1.000 UI di antitrombina III, 250 flaconi da 1.000 UI di fattore VIII antiemofilico plasmaderivato. I suddetti farmaci, oltre a quelli derivanti dalla produzione da plasma nazionale in contract manufacturing sono anche disponibili a livello commerciale, prodotti a partire da plasma raccolto in Paesi dove i donatori possono anche essere remunerati. Allo stato attuale, la produzione di farmaci da plasma nazionale garantisce un livello di autosufficienza nazionale diversificato per singolo prodotto (V. Cap. 2.4). Gia' si e' fatto cenno, peraltro, alla ricorrente carenza di prodotti commerciali ed alle conseguenti "turbolenze" dello specifico segmento di mercato. Qui occorre aggiungere che, vista Ia limitata disponibilita' commerciale del plasma umano come "materia prima" (anche laddove i donatori sono remunerati), le strategie per l'autosufficienza devono tenere in debita considerazione il rischio di una incrementale probabilita' del verificarsi di situazioni di carenza, nonche' della deviazione dei prodotti verso vecchi o nuovi mercati maggiormente remunerativi. 2.3 Produzione e consumo di globuli rossi: anno 2007 Nella Tabella 1 sono rappresentati i dati essenziali inerenti alla produzione ed al consumo (4) di unita' di globuli rossi (5) nell'anno 2007. Considerata l'impossibilita' di ottenere in tempo utile da tutte le Regioni/Province Autonome i dati effettivi relativi all'anno 2007, le informazioni riportate sono riferite alla rilevazione effettiva dei primi 9 mesi del 2007 sommata alla rilevazione del quarto trimestre 2006. La rilevazione conferma la presenza di 3 Regioni con situazioni di importante carenza (Lazio, Sardegna, Sicilia) e 5 Regioni con rilevante produzione eccedentaria (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna), oltre ai Servizi Trasfusionali Militari. Le restanti Regioni/Province Autonome risultano in equilibrio o in modesta carenza/eccedenza. Il bilancio nazionale fra produzione e consumo testimonia che nel 2007 il sistema e' stato mantenuto in concreto equilibrio, con un delta positivo di 6.660 unita'. L'indice nazionale di produzione di globuli rossi per 1.000 residenti/2007 risulta pari a 41,5, in linea con gli indici produttivi dei Paesi europei ad elevato sviluppo socio-economico (6). Tale indice, tuttavia, presenta una variabilita' fra Regioni molto elevata, con un range da 24,7/1.000 abitanti/anno della Campania a 58,7 dell'Emilia Romagna. In linea generale, ad eccezione di Marche, Sardegna e Molise, tutte le Regioni del centro-sud presentano un indice al di sotto della media nazionale, mentre le regioni del centro-nord, ad eccezione della Provincia di Trento, si collocano al di sopra della media nazionale. Anche l'indice nazionale di consumo di globuli rossi per 1.000 residenti/anno, pari a 41,4, risulta sostanzialmente in linea con i Paesi europei ad elevato sviluppo socio-economico con la tendenza, tuttavia, a collocarsi fra gli indici di consumo medi, inferiori a quelli di alcuni Paesi con consumi significativamente elevati come la Danimarca e la Germania (7). In Tabella 2 sono riportati i dati inerenti alle unita' di globuli rossi non utilizzate nell'anno 2007, suddivise per cause di mancato utilizzo. L'entita' totale delle unita' non utilizzate, pari al 5,1 % delle unita' consumate, risulta sostanzialmente allineata alla media dei Paesi europei (7). il 47% (2,4% delle unita' consumate) del mancato utilizzo e' imputabile a scadenza (8), il 30% (1,5% delle unita' consumate) a cause sanitarie (9) ed il 23% (1,2% delle unita' consumate) a cause tecniche (10). La comparazione fra Regioni/Province Autonome dell'indice unita' non utilizzate su unita' consumate evidenzia un range ampio (1,7 - 9,0 %), con 6 Regioni (Piemonte, Friuli Venezia Giulia, Basilicata, Lazio, Campania, Sardegna) che si collocano al di sopra della media nazionale. Le eliminazioni per scadenza presentano un range da 0,3% a 5,6%, quelle per cause tecniche da 0,2% a 2,4%, quelle per cause sanitarie da 0,2% a 3,3%. A parte sono da considerare i servizi trasfusionali militari dove il piu' elevato indice di eliminazione per cause sanitarie, e' associato ad un numero di donatori che donano per la prima volta superiore alla media nazionale. Complessivamente, esistono significativi margini di miglioramento per ridurre il mancato utilizzo di unita' di globuli rossi e recuperarne una quota utile ai fini dell'autosufficienza. -------------------------------------------- 4 Nel presente documento per "consumo" di emocomponenti si intende la somma delle unita' trasfuse ai pazienti e delle unita' eliminate per cause tecniche, sanitarie e per scadenza. 5 Una unita' di globuli rossi e' l'unita' standard utilizzata in terapia trasfusionale, contenente almeno 43 grammi di emoglobina (40 grammi se leucodepleta). 6 Rouger P, Hossenlop C. Blood Transfusion in Europe. The white book 2005. Euronet TMS. Elsevier Ed. 7 Rouger P, Hossenlop C. BloodTrunsfusion in Europe. The white book 2005. Euronet TMS. Elsevier Ed. 8 Superamento del tempo di conservazione massimo, di norma pari a 42 giorni. 9 Prevalentemente riferibili a positivita' dei test di qualificazione biologica previsti dalla normativa vigente o a rilievi anamnestici/clinici riferiti dal donatore successivamente alla donazione. 10 Prevalentemente riferibili a non conformita' del prodotto rispetto agli standard qualitativi previsti dalla normativa vigente. 2.4 Plasma avviato alla lavorazione industriale e consumo di prodotti plasmaderivati Nella Tabella 3 sono rappresentati i dati inerenti al plasma avviato alla lavorazione industriale per la produzione di farmaci plasmaderivati nel triennio 2005-2007. In questo caso si tratta dei dati consolidati degli anni 2005 e 2006 e dei dati consuntivi in corso di validazione definitiva per il 2007 (11). La rilevazione conferma una disomogeneita' fra Regioni molto importante, con una media nazionale di 10,34 Kg / 1.000 abitanti, nell'anno 2007, di plasma inviati alla lavorazione industriale e un netto gradiente fra il centro-nord ed il sud e le isole, come evidenziato in Figura 1. In linea generale, ad eccezione della Provincia Autonoma di Trento, tutte le Regioni e Province Autonome del nord, insieme a Toscana e Marche, si collocano al di sopra della media nazionale. Le restanti Regioni sono posizionate al di sotto della media, con 2 grandi Regioni (Lazio e Campania, che da sole rappresentano il 18% della popolazione nazionale), con scostamenti molto importanti e con un "debito" rispetto alla media nazionale di oltre 82.000 Kg di plasma / anno. Questo dato assume ancor piu' rilievo se si considera che il "debito" complessivo delle 11 Regioni e Province Autonome con scostamenti negativi rispetto alla media nazionale e' pari a circa 136.000 Kg / anno. Nella Tabella 4 sono riportate le stime (12) di consumo (13) dei principali farmaci plasmaderivati, riferite solo all'ambito nazionale complessivo poiche' al momento varie Regioni e Province Autonome non sono in grado di fornire informazioni complete e/o convalidate in merito. Per quanto concerne i consumi di albumina, esiste certamente un margine di consumo inappropriato molto significativo, cosi' come appare ragionevole ipotizzare un consumo di antitrombina superiore ai reali fabbisogni. Piu' complesso risulta valutare il consumo delle immunoglobuline aspecifiche e.v., in ragione di un sempre maggiore numero di indicazioni cliniche emergenti (in particolare nell'ambito delle malattie immuno-mediate) che, anche confrontando i consumi nazionali con quelli di alcuni Paesi europei ed extra-europei ad elevato tenore socio-economico, inducono ad ipotizzare un costante incremento dei consumi nel breve, medio e lungo termine (14). In merito all'autosufficienza di fattore VIII plasmaderivato, occorre precisare che devono essere presi in considerazione i diversi prodotti disponibili e utilizzati per il trattamento dei pazienti affetti da emofilia A, in particolare per indicazioni riferibili a specifiche situazioni cliniche. Inoltre, deve essere tenuto presente che recenti ipotesi scientifiche (15,16) in corso di studio (17) indicano la possibilita' di una rivalutazione dell'uso del fattore VIII plasmaderivato vs. fattore VIII ricombinante (di sintesi). -------------------------------------------- 11 Fonti informative: Centro Nazionale Sangue in collaborazione con le Strutture regionali di coordinamento e Kedrion Biopharmaceuticals (Azienda attualmente convenzionata con le Regioni e Province Autonome per la lavorazione farmaceutica del plasma nazionale). 12 Stime effettuate a cura del Centro Nazionale Sangue in collaborazione con le Strutture regionali di coordinamento per le attivita' trasfusionali ed il Ministero della Salute. 13 In questo documento. per "consumo" di farmaci plasmaderivati si intende la sommatoria dei farmaci prodotti "in conto lavorazione" da plasma nazionale distribuiti alle Regioni e PPAA e degli analoghi farmaci acquistati dal commercio dalle aziende sanitarie pubbliche. dalle strutture di cura private e, ove applicabile, dalle farmacie aperte al pubblico. 14 Patrick Robert, "Market Statistic.s cnrd Trends", relazione presentata all'lnternational Plasma Protein Congress, Praga, 7-8 marzo 2006. Riportato in "Review of Au.stralias Plasma Fractionation Arrangements", Commonwealth of Australia, 2006. 15 Goudemand J, Laurian Y, Calvez T. Risk of inhibitors in haemophilia and the type of factor replacement. Curr. Opin Hematol 2006; 13: 316-22. 16 Calvez T, Laurian Y, Goudemand J. Inibibitor incidence with recombinant vs. plasma-derived FVIII in previously untreated patients with severe hemophilia A: homogeneous results from four published observational studies. J Thromb Ilaemost 2008; 6: 390-2. 17 Mannucci PM. Gringeri A, Peyvandi F, Santagostino E. Factor VIII products and inhibitor development: the SIPPET study (survey of inhibitors in plasma-product exposed toddlers). Haemophilia 2007; 13 (Suppl. 5): 65-8. 2.5 Programmazione 2008 Sulla base delle informazioni raccolte relative all'anno 2007, dei dati storici relativi agli anni precedenti, degli elementi di analisi riportati nei paragrafi precedenti, nonche' della specifica conoscenza delle rispettive realta' regionali, i Responsabili delle SRC, di concerto con le Associazioni e Federazioni dei donatori rappresentative a livello nazionale, hanno formulato e condiviso con il CNS i seguenti elementi previsionali per la definizione del Programma di autosufficienza per l'anno 2008: a) produzione e consumo di globuli rossi; b) produzione di plasma da inviare alla lavorazione farmaceutica; c) consumi dei principali farmaci plasmaderivati; d) carenze ed eccedenze di unita' di globuli rossi per la cessione/acquisizione compensativa interregionale; e) accordi/convenzioni di compensazione interregionale in essere e da stipulare. Occorre evidenziare che, in ragione della piu' volte citata carenza di un sistema informativo in rete, nonche' dei limiti operativi determinati dalla recente istituzione del CNS, come per le stime di produzione e consumo del 2007, le previsioni sono necessariamente limitate ai prodotti essenziali che rappresentano le drivingforces per l'autosufficienza nazionale. 2.5.1 Globuli rossi Nella Tabella 5 sono riportati i dati relativi alle previsioni di produzione e consumo di unita' di globuli rossi per l'anno 2008. Le previsioni confermano la presenza di 3 grandi Regioni con situazioni di importante carenza (Lazio, Sardegna, Sicilia) ed evidenziano 6 Regioni con rilevante o significativa produzione eccedentaria (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Marche), oltre ai servizi trasfusionali militari. Le restanti Regioni e Province Autonome risultano in equilibrio o in modesta carenza/eccedenza. Il bilancio nazionale fra produzione e consumo attesta che per l'anno 2008 il sistema nazionale potra' essere mantenuto quantitativamente in equilibrio, con un delta positivo di 9.468 unita', superiore al 2007 del 42%. Nella Tabella 6 sono riportati, per comparazione, i dati di stima 2007 e quelli di previsione 2008, inerenti alla produzione e consumo di globuli rossi. Nel 2008 sono previsti pari incrementi della produzione e dei consumi di globuli rossi (2,5%), con una maggiore produzione prevista, rispetto al 2007, di 60.488 unita' ed un maggior consumo di 57.680 unita'. Da rilevare che 2 delle Regioni con importanti carenze "strutturate" (Lazio e Sicilia) anche nel 2008 presentano indici di produzione (rispettivamente 32,7 e 34,6 unita' / 1.000 abitanti) che si collocano nettamente al di sotto della media nazionale prevista per il 2008 (42,6). Per quanto concerne la Sardegna, occorre evidenziare che la stessa presenta la maggiore carenza di globuli rossi a livello nazionale a causa della elevatissima presenza sul proprio territorio di pazienti affetti da emopatie congenite trasfusione-dipendenti; cio' determina, come da attendersi, il piu' elevato indice di consumo (64 unita' / 1.000 abitanti / anno) a livello nazionale. A fronte di tale situazione, tuttavia, in Sardegna l'indice di produzione di globuli rossi (42,9) e' superiore alla media nazionale, per quanto notoriamente gravato dalla ampia diffusione nella popolazione autoctona di portatori "sani" di emopatie congenite, dei quali solo una quota limitata puo' accedere alla donazione. Nella Tabella 7 sono riportati i dati inerenti alla previsione di mancato utilizzo di unita' di globuli rossi, che sostanziano la previsione nella maggior parte delle Regioni e Province Autonome di ridurre la quota complessiva delle unita' eliminate per scadenza, cause tecniche e cause sanitarie nel corso del 2008. L'indice di eliminazione previsto per il 2008 si colloca al di sotto dell'analogo indice del 2007 (4,3% vs. 5,1%), con un potenziale recupero di una quota significativa di unita' utili per l'autosufficienza. Nel 2008 in Italia si conferma, come gia' evidenziato, una importante carenza di globuli rossi a carico di 3 grandi Regioni, che grava, complessivamente, su una popolazione di 12 milioni di abitanti, pari al 20% della popolazione nazionale. Ciononostante, la produzione eccedentaria programmata di varie Regioni, un adeguato monitoraggio del sistema (V. Cap. 3), l'impegno al miglioramento qualitativo in alcuni ambiti strategici (V. Cap. 4) ed il coordinamento in rete da parte del CNS, consentono di poter prevedere, per il 2008, una solida garanzia complessiva di autosufficienza nazionale di globuli rossi. Occorre sottolineare che tale prospettiva necessariamente rappresenta un bilancio previsionale complessivo e, pertanto, potra' comunque essere interpolata, a livello locale e nazionale, da alcuni momenti di criticita' in termini di carenza o di eccedenza, associati a possibili decrementi occasionali della raccolta di sangue ed emocomponenti, alla variabilita' infra-annuale della stessa, alla carenza o eccedenza di unita' con specifici gruppi sanguigni, cosi' come alla variabilita', molto difficilmente prevedibile nei brevi periodi, del fabbisogno clinico. In merito a queste possibili deviazioni, il presente Programma impegna tutti gli attori del sistema (Associazioni e Federazioni dei donatori, servizi trasfusionali, aziende sanitarie, SRC e CNS) ad un costante e attento monitoraggio ed alla adozione tempestiva delle misure correttive e preventive necessarie per presidiare efficacemente le criticita' eventualmente emergenti o prevedibili. In particolare, le SRC, come previsto dalla normativa vigente, sono impegnate a stabilire efficaci rapporti di comunicazione con il CNS, al fine di consentire allo stesso lo svolgimento delle funzioni di coordinamento nazionale atte a garantire in modo trasparente e condiviso interventi finalizzati alla risoluzione delle criticita'. In tema di misure preventive, si evidenzia la necessita' di prevedere specifici interventi a fronte di un possibile decremento critico delle donazioni nei mesi estivi e, piu' in generale, di limitare la variabilita' infra-annuale delle stesse. A tal fine, di concerto con le Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue ed in armonia con gli specifici interventi che le medesime intenderanno, anche singolarmente, adottare, il Ministero della Salute, in collaborazione con il CNS, con le SRC e le suddette Associazioni e Federazioni, adotta idonee iniziative di informazione e sensibilizzazione rivolte ai donatori ed alla cittadinanza, secondo quanto disposto dalla normativa vigente. 2.5.2 Plasma da avviare alla lavorazione industriale e farmaci plasmaderivati Nella Tabella 8 sono rappresentati i dati inerenti alle previsioni di invio del plasma alla lavorazione industriale per la produzione di farmaci plasmaderivati nel 2008. Le previsioni indicano un incremento significativo dell'invio di plasma rispetto al 2007, intorno a 40.000 Kg rispetto al 2007 (+ 6,5 %), con una crescita dell'indice Kg di plasma / 1.000 abitanti 1 anno da 10,3 del 2007 a 11. Si conferma una importante disomogeneita' fra Regioni, per quanto le previsioni formulate dalla maggior parte delle Regioni del centro-sud (incrementi da 3,3% della Sardegna al 58% della Campania), inducono a supporre che possa concretamente iniziare un percorso tendente all'allineamento delle stesse alla media nazionale. Fra le Regioni collocate al di sopra della media nazionale si registrano obiettivi di incremento significativi, dal 2,5% del Friuli Venezia Giulia al 17% della Valle d'Aosta. Per quanto concerne l'utilizzo dei farmaci plasmaderivati, risulta molto problematico prevederne l'andamento, con particolare riferimento all'albumina e alle immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso. Dovrebbe ragionevolmente attendersi una tendenza alla riduzione del consumo di albumina, mentre per le immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso, anche secondo le previsioni di utilizzo nei Paesi ad elevato tenore socio-economico diffuse a livello internazionale (18), e' da attendersi un progressivo incremento dei consumi (Fig. 2). -------------------------------------------- 18 Patrick Robert, "Market Statistics and Trends", relazione presentata all'International Plasma Protein Congress, Praga. 7-8 marzo 2006. Riportato in "Review of Australias Plasma Fractionation Arrangements", Commonwealth of Australia, 2006. 3. Linee di indirizzo per il monitoraggio dell'autosufficienza 3.1 Metodologia e organizzazione del monitoraggio Nel corso del 2008 sono effettuate specifiche azioni di monitoraggio infra annuale delle attivita' produttive in relazione alle previsioni formulate dalle Regioni e Province Autonome, di concerto con le Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue, finalizzate a garantire l'autosufficienza di globuli rossi e le quote di plasma da inviare alla lavorazione industriale, con riferimento alle entita' riportate nei paragrafi 2.5.1 e 2.5.2. Le suddette azioni di monitoraggio e verifica sono coordinate dal CNS di intesa con la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale ed il Ministero della Salute, con 2 specifici momenti di incontro degli attori coinvolti, da prevedere, orientativamente, nel mese di giugno e nel mese di ottobre 2008, fatte salve diverse esigenze che dovessero prospettarsi nel corso dell'anno. In relazione ai risultati delle attivita' di monitoraggio e verifica, gli obiettivi definiti nel presente Programma potranno essere revisionati; il CNS, di intesa con il Ministero della Salute, con i Responsabili delle SRC e delle Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue rappresentative su base nazionale, assume le relative determinazioni. Entro il mese di febbraio 2009 il CNS ed il Ministero della Salute, di intesa con la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale, predispongono un rapporto sullo stato di realizzazione del presente Programma, da presentare ai soggetti interessati (Assessori regionali alla Salute, Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue, Servizi Trasfusionali, etc.), e da pubblicare sul sito web del CNS, nell'ambito del portale del Ministero della Salute. 3.2 Indicatori Per le attivita' di monitoraggio e verifica di cui al paragrafo precedente, sono adottati i seguenti indicatori, da applicare alle singole Regioni/Province Autonome ed al complessivo ambito nazionale: a) n. unita' di globuli rossi (GR) prodotte / programmate b) n. unita' di GR consumate / programmate c) n. unita' di globuli rossi eliminate / consumate d) indice n. unita' di GR prodotte *1.000 abitanti / indice programmato e) indice n. unita' di GR consumate - 1.000 abitanti / indice programmato f) Kg di plasma inviati alla lavorazione industriale / programmati g) indice Kg di plasma inviati alla lavorazione industriale - 1.000 abitanti / indice programmato. Limitatamente all'ambito nazionale: a) grado di autosufficienza nazionale di farmaci emoderivati (albumina, immunoglobuline aspecifiche e.v., antitrombina, fattore VIII plasmaderivato); b) indici di consumo farmaci emoderivati (albumina, immunoglobuline aspecifiche e.v., antitrombina, fattore VIII plasmaderivato) per 1.000 abitanti / anno 2008. 4. Linee di indirizzo per il coordinamento in rete e per il miglioramento della qualita' 4.1 Linee di indirizzo per il coordinamento in rete e per la compensazione interregionale di emocomponenti labili e farmaci plasma derivati. Come illustrato al Cap. 1.2, il coordinamento del Sistema trasfusionale nazionale, ai fini dell'autosufficienza e del controllo tecnico-scientifico e regolatorio delle attivita', necessita della sinergia di tutti gli attori, con particolare riferimento al CNS ed alle SRC, che devono garantire le funzioni di integrazione in rete previste dalla normativa vigente. Nello specifico ambito della gestione della compensazione interregionale di emocomponenti labili e farmaci plasmaderivati prodotti da plasma nazionale, sulla base della analisi di contesto effettuata al Cap. 1, nel corso del 2008 il CNS, di intesa con i Responsabili delle SRC e, ove richiesto, con le Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue e gli Assessorati regionali alla Salute: a) predispone un piano nazionale per la gestione di situazioni straordinarie di carenza locale o nazionale quantitativa e/o qualitativa di emocomponenti e farmaci emoderivati, e di situazioni di emergenza, anche mediante la definizione condivisa di punti e persone di riferimento nelle singole Regioni e Province Autonome per l'attuazione di un sistema di allerta rapido; b) predispone, anche mediante l'utilizzo delle funzionalita' di SISTRA in corso di implementazione, una anagrafe degli atti convenzionali esistenti per lo scambio interregionale di emocomponenti e delle relative consistenze quali-quantitative, da interfacciare con i dati della programmazione di cui al Cap. 2 e di monitoraggio e verifica di cui al Cap. 3; c) definisce criteri e modalita' per la gestione di eventuali situazioni di eccedenza e di carenza non coperte dalle convenzioni di cui al punto precedente; d) fornisce il necessario supporto al Ministero della Salute per la definizione degli obiettivi e dei relativi indicatori per l'assegnazione dei finanziamenti di cui all'art. 6 comma 1, lettera c), della Legge 219/2005, da proporre in sede di Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale; e) promuove la modifica delle relazioni compensative economico-finanziarie interregionali per la cessione/acquisizione di emocomponenti e farmaci emoderivati, con particolare riferimento all'inserimento di tali scambi compensativi nell'ambito della piu' ampia organizzazione relativa alla compensazione della mobilita' sanitaria; f) promuove iniziative di formazione ed aggiornamento in ambito tecnico-scientifico e gestionale-organizzativo finalizzate al miglioramento continuo delle funzioni di coordinamento regionale ed interregionale ed all'adeguamento di dette funzioni ai nuovi compiti richiesti dalla normativa vigente ed ai bisogni di sistema. Come riportato in precedenza, allo stato attuale non sono definiti criteri e linee guida per l'ottimale gestione del plasma destinato alla lavorazione industriale e dei prodotti farmaceutici plasmaderivati. Pertanto, anche in previsione della emanazione dei provvedimenti applicativi di cui all'art. 15 della Legge 219/2005, che disegneranno uno scenario significativamente diverso rispetto all'attuale in tema di lavorazione industriale del plasma nazionale e dei processi ad essa connessi, si raccomanda alle Regioni e Province Autonome: a) ove gia' non effettuato, di attivare accordi interregionali per la gestione dell'avvio del plasma alla lavorazione industriale e per la contrattualizzazione ed assegnazione dei servizi di "contract manufacturing", al fine di condividere strategie e requisiti atti a garantire alti livelli qualitativi dei servizi stessi e dei farmaci emoderivati prodotti da plasma nazionale, di razionalizzare tali processi sotto il profilo amministrativo, nonche' di promuovere e facilitare l'interscambio dei prodotti da plasma nazionale fra Regioni; b) di garantire l'acquisizione e l'utilizzo prioritari dei prodotti emoderivati da plasma nazionale rispetto agli analoghi commerciali, anche in relazione a quanto previsto dal decreto legislativo 219/2006 (19). In materia di interscambi di prodotti emoderivati, anche in sede di emanazione dei provvedimenti applicativi di cui all'art. 16 (20) della Legge 219/2005, dovra' essere valutata la possibilita' di introdurre la facolta' da parte delle Regioni e Province Autonome, di concerto con il CNS, di cessione ad altri Paesi, anche non comunitari, di prodotti emoderivati eventualmente eccedenti i fabbisogni locali e nazionali. -------------------------------------------- 19 Decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 "Autosufficienza comunitaria in materia di sangue e plasma umani", art. 136, comma 1: "Il Ministero della Salute e l'ATEA prendono tutti i provvedimenti necessari per raggiungere l'autosufficienza della Comunita' europea in materia di sangue e di plasma umani. A questo fine incoraggiano le donazioni, volontarie e non remunerate. di sangue o suoi componenti e prendono tutti i provvedimenti necessari per lo sviluppo della produzione e dell'utilizzazione dei prodotti derivati dal sangue o dal plasma umani provenienti da donazioni volontarie e non remunerale. I provvedimenti presi sono notificali alla Commissione europea". 20 Legge 219/2005, art. 16: "Importazione ed esportazione". 4.2 Linee di indirizzo per il miglioramento della qualita' della produzione degli emocomponenti Al fine di elevare il livello qualitativo complessivo delle unita' piastriniche per uso clinico, nonche' migliorare il recupero quantitativo di plasma dal frazionamento delle unita' di sangue intero, e' raccomandata la progressiva riduzione della produzione di singole unita' di concentrati piastrinici da plasma ricco di piastrine (PRP), adottando, in alternativa, la produzione di piastrine da buffy coat. Si evidenzia che l'adesione a tale raccomandazione, oltre a migliorare sensibilmente la qualita' della terapia trasfusionale piastrinica (21), consentirebbe, a regime, di recuperare una quota molto significativa di plasma da avviare alla lavorazione farmaceutica, oltre a consentire, mediante l'utilizzo di soluzioni additive sostitutive del plasma, un piu' elevato livello di sicurezza delle unita' piastriniche (22). Dall'anno 2008 le attivita' di gestione del plasma da avviare alla lavorazione industriale sono sistematicamente sottoposte a controllo di qualita', al fine di garantire la soddisfazione degli standard previsti dalla normativa nazionale e comunitaria vigente (23,24) e dagli accordi contrattuali sottoscritti con i fornitori dei servizi di contrari- manufacturing. In tale ambito, il CNS e' impegnato, in collaborazione con le SRC e i suddetti fornitori di servizi, a raccogliere, elaborare e diffondere i risultati dei processi di controllo, al fine di promuovere percorsi finalizzati al miglioramento continuo della qualita' delle specifiche attivita' e orientati alla massima valorizzazione della risorsa plasma come prodotto della donazione volontaria, responsabile e non remunerata, sostenuta dalle attivita' delle Associazioni e Federazioni del volontariato del sangue. -------------------------------------------- 21 Vassallo RR, Murphy S. A critical comparison of platelet preparation methods. Curr Opin Ilematol 2006;13:323-330. 22 International Forum. Measures to prevent TRALI. Vox Sang 2007;92:258-77. 23 Decreto Ministeriale 3 marzo 2005 "Caratteristiche e modalita' per la donazione del sangue e di emocomponenti". 24 Monograph of Human Plasma for Fractionation (Plasma Humanum ad separationem). 01/2008:853. European Pharmacopoeia, 6th cd. Strasbourg 2007 4.3 Linee guida per l'utilizzo clinico appropriato degli emocomponenti e farmaci plasmaderivati e standard tecnico-professionali La promozione, il monitoraggio e la verifica dell'utilizzo clinico appropriato degli emocomponenti e dei farmaci plasmaderivati rappresentano la strategia complementare ad una efficace programmazione delle attivita' di raccolta del sangue e di produzione degli emocomponenti e dei farmaci plasmaderivati; pertanto, risultano elementi imprescindibili per l'autosufficienza regionale e nazionale, oltre che per la sicurezza della trasfusione ed una razionale gestione delle risorse. Entro il 2008 il CNS, di intesa con la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale e, in particolare, con le Societa' Scientifiche di settore rappresentate nell'ambito della stessa, promuove un percorso finalizzato alla formulazione di linee guida nazionali per l'utilizzo clinico appropriato degli emocomponenti e farmaci plasmaderivati, attivando anche opportune sinergie con l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Al fine di promuovere la omogenea diffusione di buone pratiche professionali nei servizi trasfusionali a supporto della garanzia dell'autosufficienza di sangue e suoi prodotti, nonche' della qualita' e sicurezza del percorso dalla donazione alla trasfusione, entro il 2008 il CNS, di intesa con il Ministero della Salute e la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale, e, in particolare, con le Societa' Scientifiche di settore rappresentate nell'ambito della stessa, definisce un percorso per la formulazione di standard tecnico-professionali di medicina trasfusionale da applicare in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale. Tale percorso, nell'ottica della valorizzazione delle best practices e del miglioramento continuo degli esiti delle attivita' di medicina trasfusionale, e' finalizzato ad arricchire di contributi tecnico-professionali di base ed avanzati i requisiti gia' previsti dalla normativa nazionale, nonche' a fornire degli stessi una chiave di lettura maggiormente orientata alla soddisfazione dei bisogni di salute espressi nello specifico ambito. 4.4 Comitati per il buon uso del sangue Come gia' riportato nel Cap. 1.1, allo stato attuale esiste una diffusa limitata efficacia dei Comitati per il buon uso del sangue (CoBUS), di cui al Decreto Ministeriale 1 settembre 1995, nel monitoraggio e governo dell'uso appropriato della risorsa sangue nel sistema assistenziale. Visto, peraltro, il rilievo strategico di tali organismi ai fini della promozione, del monitoraggio e della verifica dell'utilizzo clinico appropriato degli emocomponenti e dei farmaci plasmaderivati, nonche' per la garanzia di sicurezza del processo trasfusionale, le Regioni e Province Autonome, ai sensi dell'art. 17, comma 2, della Legge 219/2005, sono impegnate a garantire la effettiva istituzione ed il regolare, efficace ed efficiente funzionamento dei Comitati Ospedalieri per il Buon Uso del Sangue e delle Cellule Staminali da Sangue Cordonale. Entro il 2008 il CNS, di intesa con il Ministero della Salute e la Consulta tecnica permanente per il sistema trasfusionale, emana linee guida finalizzate ad attualizzare, sotto il profilo tecnico, compiti e obiettivi dei Comitati di cui al succitato art. 17. Inoltre, a partire dal 2009, il CNS, di intesa con i Responsabili delle SRC e gli Assessorati regionali alla Salute, promuove l'attivazione di un sistema di monitoraggio e verifica della funzionalita' e dei risultati delle attivita' dei Comitati istituiti. I risultati di tale monitoraggio sono oggetto di specifico rapporto da presentare ai soggetti interessati (Assessori regionali alla Salute, Aziende Sanitarie, Servizi Trasfusionali, etc) e da pubblicare sul sito web del CNS, nell'ambito del portale del Ministero della Salute. 4.5 Ricognizione banche di globuli rossi congelati di fenotipi rari e per le emergenze, e relative basi di dati Entro il 2008, il CNS, di intesa con i Responsabili delle SRC, e' impegnato ad effettuare una ricognizione sul territorio nazionale delle banche di globuli rossi congelati di fenotipi rari e per le emergenze, nonche' di registri e/o basi di dati di donatori tipizzati estesamente per i sistemi gruppo-ematici eritrocitari. Tale ricognizione ha l'obiettivo di costituire una mappa delle realta' gia' operanti negli specifici ambiti, per individuare una rete nazionale di Servizi atta a soddisfare le necessita' correlate a problematiche immunoematologiche e trasfusionali diagnostiche e cliniche a bassa frequenza e/o ad alta complessita'. La suddetta rete di Servizi, con il coordinamento del CNS, stabilisce le necessarie relazioni interfunzionali con le analoghe organizzazioni e strutture di livello europeo ed extra-europeo. ----> Vedere da pag. 31 a pag. 35 <----